根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）等文件要求，我市為完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，以政府辦公室名義制定了《建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》（以下簡稱《實施方案》），明確了建立門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個人賬戶計入辦法等重點改革措施，提高基金使用效益，減輕群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

一、出臺背景

我市職工醫(yī)保從2002年開始建立，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診特種病，個人賬戶保障門診檢查和藥品等費用支出。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，減輕門診負(fù)擔(dān)效果不明顯：一是個人賬戶管門診的功能已經(jīng)逐漸減弱，保障功能不足；二是個人賬戶資金為個人使用，缺乏共濟(jì)功能，整體使用效率不高，統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)構(gòu)失衡。

建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

二、主要內(nèi)容

（一）實施普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額3000元，并根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工50%、退休人員55%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工55%、退休人員60%；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。

（二）規(guī)范門診特種病待遇。按照全省建立健全統(tǒng)一門診慢特病保障機(jī)制工作的安排部署，及時規(guī)范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，其待遇標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行。

（三）調(diào)整個人賬戶劃撥。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。

（四）明確個人賬戶適用范圍。一是主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，二是可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，三是可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等個人繳費。

三、出臺意義

《實施方案》的執(zhí)行將實現(xiàn)職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用保障模式的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)齊我市職工醫(yī)保普通門診費用保障的制度短板。通過建立新的保障機(jī)制，將原來需要參保人員支付的普通門診費用納入報銷范圍，實施個人賬戶在家庭成員之間的共享，達(dá)到了提升制度效能，支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用，優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)資源配置，通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷來增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金使用效率，提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。

原文：盤政辦發(fā)〔2022〕16號《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》