新農(nóng)合支付方式改革對于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高參合人員醫(yī)療保障水平具有重要意義。2015年，盤錦市被確定為國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)，幾年來全市上下統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，建立政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、各部門通力配合、上下聯(lián)動(dòng)的大醫(yī)改格局。堅(jiān)持市縣鎮(zhèn)村四級(jí)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，推動(dòng)資源下沉、關(guān)口前移，積極開展公立醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革，推動(dòng)分級(jí)診療制度實(shí)施，醫(yī)改惠民政策初見成效。2017年，在全國新農(nóng)合新支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上做了經(jīng)驗(yàn)介紹。今年5月31日，國家衛(wèi)健委在六盤水召開了國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)推進(jìn)會(huì)。會(huì)上，盤錦市衛(wèi)計(jì)委作為國家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)，就全市新農(nóng)合支付方式改革工作情況進(jìn)行了書面交流，盤山縣新農(nóng)合辦主任趙曉飛在會(huì)上做了經(jīng)驗(yàn)介紹。
    一、改革做法與進(jìn)程
    盤錦市衛(wèi)計(jì)委為更好的提高醫(yī)療服務(wù)模式，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效果，2015年，制定印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<盤錦市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）的通知》等相關(guān)文件。2015年11月1日，正式啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革。根據(jù)自身信息系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)院現(xiàn)有管理水平的具體情況，引入DRG的設(shè)計(jì)理念，以資源消耗相近、費(fèi)用花費(fèi)相似為切入點(diǎn)，將疾病分成不同組，根據(jù)費(fèi)用分成高中低段，因地制宜、創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)了按疾病分組分段付費(fèi)的方式，近三年來我市新農(nóng)合基金籌資6.12億元，補(bǔ)償使用基金5.26億元，基金使用率85.95%，通過新農(nóng)合支付方式改革，提升了新農(nóng)合基金使用率和基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
    二、主要成果
    1.實(shí)現(xiàn)“三方”共贏。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按疾病分組支付方式改革，新農(nóng)合付費(fèi)方式由原來的后付制改為目前的預(yù)付制，盤活了醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)費(fèi)用；通過“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”的原則，改變以單純增加收入為主的績效管理模式，醫(yī)院績效管理以質(zhì)量效益為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員自覺加強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的控制，也減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督查的工作負(fù)擔(dān)；付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)傾向于疑難重癥，因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位發(fā)生了轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。從而實(shí)現(xiàn)參合患者的自付費(fèi)用下降、新農(nóng)合基金更加安全。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方利益均得到了保障，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)方、患方、保方共贏的良好效果，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的作用。
    2.改變患者就醫(yī)結(jié)構(gòu)。三年來，患者就診實(shí)現(xiàn)了合理回流。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2015年全市新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)就診率達(dá)40.73%，2016年縣內(nèi)就診率回升到71.33%，較上年同期增長高達(dá)30.6個(gè)百分點(diǎn)（2016年，盤山縣醫(yī)院改建，技術(shù)力量增強(qiáng)，出現(xiàn)縣內(nèi)就診率回升提高幅度較大），2017年新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)就診率繼續(xù)回升，達(dá)76.53%，同比又增加了5.2個(gè)百分點(diǎn)，伴隨著病人就診的合理回流，新農(nóng)合基金也呈現(xiàn)回流狀態(tài)。2015年縣域內(nèi)資金使用占比為35.93%，2016年縣域內(nèi)資金使用占53.8%，較上一年同期增長17.87個(gè)百分點(diǎn)，2017年縣域內(nèi)資金使用占比同比又增加不到1個(gè)百分點(diǎn)。由此可見，支付方式改革對促進(jìn)醫(yī)改的核心目標(biāo)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)貢獻(xiàn)了巨大作用。由于病人回流以及醫(yī)療費(fèi)用的下降，醫(yī)保基金得到節(jié)省，醫(yī)保基金的使用效率更加合理。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施病種分組付費(fèi)以來，盤錦市公立醫(yī)院2017年節(jié)省醫(yī)?；?04萬左右占年住院補(bǔ)償基金的2.17%。
    3.因地制宜分組明確。全市采取按疾病診斷分組分段付費(fèi)的做法,將疾病病種分成手術(shù)治療類、非手術(shù)治療類和兒科三個(gè)大類，根據(jù)住院病歷的ICD-9和ICD-10編碼基礎(chǔ),將住院患者進(jìn)行疾病診斷分組，目前，市中心醫(yī)院44個(gè)疾病組，盤山縣醫(yī)院31個(gè)，大洼區(qū)人民醫(yī)院30個(gè)疾病組，大洼區(qū)中醫(yī)院8個(gè)疾病組，將每個(gè)病種分組數(shù)據(jù)進(jìn)行分段，分高、中、低段，測算每組各段疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合辦按每組各段疾病規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所占比例與縣級(jí)醫(yī)院結(jié)算，病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。新農(nóng)合辦按試點(diǎn)醫(yī)院月報(bào)銷平均數(shù)，每月或季度預(yù)撥90%，其余部分根據(jù)考核結(jié)果，縣區(qū)新農(nóng)合辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年和年底統(tǒng)一結(jié)算。
    4.實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)。全市縣級(jí)公立醫(yī)院通過開展新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作，新農(nóng)合基金由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，使醫(yī)院得到周轉(zhuǎn)費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)院對此項(xiàng)工作的積極性，自覺加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，減輕經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督查工作壓力，2015年縣級(jí)醫(yī)院藥占比由上年的43%下降到40%，2016年藥占比下降35%，平均每個(gè)縣級(jí)醫(yī)院節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用44萬元，醫(yī)院的合理控費(fèi)減少患者不合理用藥和診療負(fù)擔(dān)，2016年，新農(nóng)合患者縣內(nèi)就診率達(dá)71.33%，資金使用占53.8%，市內(nèi)就診達(dá)88.59%，資金使用占80.28%，市外轉(zhuǎn)診率僅11.41%，資金使用占19.72%。
    三、改革發(fā)展方向
    開展醫(yī)共體試點(diǎn)，建立總額預(yù)付制度下的住院按疾病分組付費(fèi)機(jī)制。盤山縣作為全省醫(yī)共體改革示范縣，已下發(fā)《盤山縣組建醫(yī)共體工作實(shí)施方案（試行）》，《方案》明確醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行總額管理結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)制度，以上一年新農(nóng)合實(shí)際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)數(shù)量質(zhì)量及合理增長因素，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體談判確定支付基數(shù)和支付方式。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目對區(qū)域人群健康進(jìn)行評價(jià)，對影響因素進(jìn)行干預(yù)。利用按疾病分組付費(fèi)改革引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)療。機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者建立分級(jí)診療制度。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務(wù)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范急轉(zhuǎn)診制度，認(rèn)真審核轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立可行的運(yùn)行機(jī)制和有效的激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與流動(dòng)，約束和激勵(lì)基層衛(wèi)生人員主動(dòng)服務(wù)，引導(dǎo)廣大居民積極參與密切配合，共同提高人群整體健康水平。