一、起草背景及必要性

為進一步健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟保障制度，滿足參保人員門診保障需求，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，根據(jù)《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（盤政辦發(fā)〔2022〕16號），結(jié)合我市實際，特制定《關(guān)于印發(fā)〈盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》（以下簡稱《通知》）。

二、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

《通知》共分五部分，對盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制進行了明確規(guī)定。

（一） 總 則

明確了細則制定原因、細則適用范圍及人群和職工醫(yī)保門診共濟保障制度的基本原則。

（二）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

明確職工門診統(tǒng)籌的定義及職工門診統(tǒng)籌報銷模式及比例為一個自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

1.一級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

2.二級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

3.三級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

4.傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)在對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別的基礎(chǔ)上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

（三）個人賬戶管理

調(diào)整改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，明確職工醫(yī)保個人賬戶資金的支付范圍，并明令禁止個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身、養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（四）管理與監(jiān)督

要求醫(yī)保基金經(jīng)辦部門與監(jiān)管部門分別嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，確保基金安全穩(wěn)定運行；建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制；建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制。

（五）附 則

明確說明本實施細則自2022年12月1日起施行。之前與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。2022年12月份職工門診統(tǒng)籌的起付標準和年度最高支付限額，與2023年度共用1個自然年度的起付標準和年度最高支付限額。

 

 

原文：盤醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號《關(guān)于印發(fā)盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》