2021年1月15日，國務(wù)院總理李克強簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《條例》的有關(guān)問題回答了記者提問。

　　問：請簡要介紹一下《條例》的出臺背景。

　　答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。

　　問：《條例》的適用范圍包括哪些？

　　答：《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。”第四十九條規(guī)定“職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)督。”據(jù)此，基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助參照本《條例》；居民大病保險資金按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　問：《條例》對基金使用各相關(guān)主體提了哪些要求？

　　答：《條例》明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。三是定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

　　問：《條例》在健全監(jiān)督體制、強化監(jiān)管措施方面，作了哪些規(guī)定？

　　答：一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機制。三是要求國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。

　　問：對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規(guī)定？ 

　　答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。

　　一是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。三是個人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

　　國務(wù)院新聞辦公室于2021年2月20日（星期六）上午10時舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，請國家醫(yī)保局副局長施子海、司法部立法三局局長王振江、公安部刑事偵查局政委秦運彪、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)情況，并答記者問。

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”

　　【國家醫(yī)保局副局長 施子海】醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。

　　2019年，全國醫(yī)療保障部門共檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，占被檢查機構(gòu)的32%。當(dāng)年追回醫(yī)?；?15.6億元。去年，我們會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)40余萬家，也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫(yī)保基金223.1億元。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，作出了一系列重要決策部署。習(xí)近平總書記多次作出重要指示批示，強調(diào)勿使醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取，要加強監(jiān)管，李克強總理強調(diào)，要拿出有效的監(jiān)管措施，王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領(lǐng)導(dǎo)同志都多次提出了工作要求。

　　去年3月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出，要強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)的配套辦法。國家醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，會同司法部等相關(guān)部門聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，按照科學(xué)立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關(guān)部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎(chǔ)上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》。

　　2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會議審議通過了《條例》，李克強總理今年1月15日簽發(fā)了條例。這個條例將于今年5月1日起正式施行。條例昨天已經(jīng)全文公布，共五章50條，主要內(nèi)容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫(yī)療保障服務(wù)。二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用。三是健全監(jiān)管體制，強化監(jiān)管措施。四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度?！稐l例》的頒布是醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹習(xí)近平法治思想的一次具體行動，是近年來醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經(jīng)驗的制度化提升，順應(yīng)了社會各界對盡快出臺《條例》的期盼和呼吁。

　　我們相信，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，有《條例》作為法律武器，有相關(guān)部門及社會各界的共同努力，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作一定會取得更大的成效。

　　立法過程中始終堅持以人民健康為中心的價值取向

　　【中央廣播電視總臺央視記者】我的問題是，醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，體量非常巨大，涉及到各方的利益。我們在制定《條例》時總體的考慮是什么？

　　【國家醫(yī)保局副局長 施子海】這部《條例》確實非常重要，社會各界高度期盼，也是我們依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的一個重要保障。在《條例》制定過程中，我們堅持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，將黨中央、國務(wù)院有關(guān)的政策要求轉(zhuǎn)化為法規(guī)的規(guī)定，著力提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，努力保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用。維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。具體來說，主要有以下幾方面的考慮：

　　首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”。著力加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)?；鹗褂煤拖硎茚t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”。要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”。定點醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護(hù)公民的健康權(quán)益。

　　其次，把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說：一是對基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確。二是對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定。三是對建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門的監(jiān)管合作機制作出了安排。四是對加強醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求。五是對監(jiān)管的形式作出了規(guī)范。六是對監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。

　　第三，著力強化法律責(zé)任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力?！稐l例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。

　　加大對違法行為懲戒力度 讓違法者付出更大代價

　　【中央廣播電視總臺央廣記者】剛才講到了國家醫(yī)療保障基金在使用過程中也存在一些問題，為了解決這些問題，加大懲戒力度，請問《條例》在法律方面有什么樣的規(guī)定？

　　【司法部立法三局局長 王振江】感謝媒體界的各位朋友長期以來對司法部行政立法工作的支持。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”，也是“救命錢”，它的安全有效使用與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)，與我們的醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展也密切相關(guān)。在整個使用過程中，它的主體很多，鏈條也比較長，風(fēng)險點也比較多，尤其是有些使用的行為，在合法合規(guī)性的鑒別上也有很強的專業(yè)性。這些特點都增加了監(jiān)管難度，這些年醫(yī)療保障基金違法使用的行為也時有發(fā)生，在一定程度上造成了基金的流失，影響了基金的安全，損害了參保人員的合法權(quán)益以及制度的公平性。

　　黨中央和國務(wù)院對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視，習(xí)近平總書記多次作出重要指示，李克強總理多次作出明確批示，國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志也多次提出工作要求。為了貫徹落實有關(guān)重要指示和批示、要求，有效遏制違法行為，《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。具體有幾個方面：

　　一是針對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，區(qū)分不同的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等。二是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談有關(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等。特別是對于騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的特點，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。同時，為了壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。三是對個人的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3至12個月醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對個人騙保的，與定點醫(yī)藥機構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，規(guī)定了責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分等。五是對醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責(zé)任、其他行政責(zé)任與相關(guān)法律、行政法規(guī)做了銜接。時間關(guān)系，我就簡單介紹到這兒。