建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公示

根據(jù)《重大行政決策程序暫行條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第713號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)新形勢(shì)下重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制建設(shè)的意見》中辦發(fā)〔2021〕11號(hào)等文件精神，現(xiàn)將建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)事項(xiàng)公示如下：

一、方案主要任務(wù)

（一）建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）的保障對(duì)象為我市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例在此基礎(chǔ)上提高5%。退休人員支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額3000元，不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。按照統(tǒng)籌共濟(jì)、平穩(wěn)過渡的原則，享受單建統(tǒng)籌待遇人員繳費(fèi)比例上調(diào)1%，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障。根據(jù)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與生育、住院等其他醫(yī)保待遇的歸并與銜接。

（二）進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病政策。按照全省建立健全統(tǒng)一門診慢特病保障機(jī)制工作的統(tǒng)一部署，及時(shí)規(guī)范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。符合條件的參保人員可同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，其待遇標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)一予以保障，逐步實(shí)現(xiàn)門診慢特病保障模式由病種保障向費(fèi)用保障過渡，并相應(yīng)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。我市醫(yī)保定點(diǎn)各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院可納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)行協(xié)議管理。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，適時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，適時(shí)將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。探索對(duì)醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤愤M(jìn)行價(jià)格監(jiān)測(cè)管理和信息披露，正面引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格秩序。

（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管和稽核，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝?、合理合規(guī)使用。建立對(duì)門診統(tǒng)籌支付全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評(píng)價(jià)等機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。通過協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

（七）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)普通門診服務(wù)，在按項(xiàng)目付費(fèi)為主的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施門診病例分組付費(fèi)及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費(fèi)等方式；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；按照國家有關(guān)規(guī)定，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

二、征求公眾意見的范圍及主要事項(xiàng)

公示對(duì)象為可能受到擬實(shí)施方案影響的居民及對(duì)本方案存在疑問的相關(guān)單位和社會(huì)團(tuán)體。主要征求主要利益相關(guān)者對(duì)擬實(shí)施方案的態(tài)度，項(xiàng)目單位應(yīng)采取的社會(huì)維穩(wěn)措施等的意見、建議及其他相關(guān)訴求。

三、公示周期及說明

1.公示期為7天。

2.自公示之日起7日內(nèi)，項(xiàng)目單位或受委托的社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單位為公眾提供相關(guān)資料查詢、查閱服務(wù)。

3.公眾對(duì)擬建方案有社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)的建議或意見，可自公示之日起7日內(nèi)，可通過信函、電話、電子郵件等形式向項(xiàng)目單位或社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單位提出。

4.公示結(jié)束后社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單位將派遣工作人員采取走訪、問卷調(diào)查等方式進(jìn)一步征求公眾意見。                                           

四、項(xiàng)目單位和社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單位聯(lián)系方式

項(xiàng)目單位：盤錦市醫(yī)療保障局  

郵箱：pjylbz@163.com

社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單位：盤錦德順工程咨詢有限公司

聯(lián)系人：李兆寶   聯(lián)系電話：1764059****   

郵箱：panjindeshun@163.com