盤醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號(hào)

關(guān)于印發(fā)《盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)

保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》的通知

盤山縣醫(yī)保局，各縣區(qū)衛(wèi)健局、財(cái)政局、人社局、市場監(jiān)管局，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

 

盤錦市醫(yī)療保障局              盤錦市衛(wèi)生健康委員會(huì)

 

 

 

盤錦市財(cái)政局             盤錦市人力資源和社會(huì)保障局

 

 

 

盤錦市市場監(jiān)督管理局

 

2022年11月7日

 

（此件公開發(fā)布）

 

 

 

 

 

盤錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室              2022年11月7日印發(fā)

盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)

保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

 

第一章 總 則

第一條  為進(jìn)一步健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障制度，滿足參保人員門診保障需求，減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（盤政辦發(fā)〔2022〕16號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本實(shí)施細(xì)則適用于盤錦市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員，以下簡稱參保人員）。

第三條  職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度的基本原則為：堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

 

第二章  建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

第四條  建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱職工門診統(tǒng)籌）。職工門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按規(guī)定予以支付的門診保障制度。

第五條  職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）支付范圍一致。

第六條  一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度最高支付限額為3000元，不計(jì)入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，具體如下：

（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

（三）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

（四）傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的基礎(chǔ)上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

第七條  我市職工門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已納入我市醫(yī)保定點(diǎn)的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

第八條  按我市異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定，已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例統(tǒng)一按參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)支付比例執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付與參保地合并執(zhí)行。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，可同時(shí)在參保地和備案地享受職工門診統(tǒng)籌待遇。

第九條  參保人員所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條  參保人員所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，已通過門診慢特病、門診高值藥品、門（急）診搶救等待遇支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

 

第三章  個(gè)人賬戶管理

第十一條  改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，具體如下：

（一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

（二）享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶每月按照本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；

（三）享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，即每人每月65元（含長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分）；

（四）享受單建統(tǒng)籌待遇的在職職工，不設(shè)立個(gè)人賬戶，繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

（五）享受單建統(tǒng)籌待遇的退休人員，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

第十二條  改制企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、國有企業(yè)職幼教、工傷退休人員，參照享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇退休人員，同步執(zhí)行按定額劃入。

第十三條  改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

第十四條  職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的支付范圍為：

（一）參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；

（四）參保人員本人需繳納的職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；

（五）其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

第十五條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國家政策允許的除外）、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十六條  已由個(gè)人賬戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇不予以支付。

第十七條  個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無法轉(zhuǎn)移的可將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給其合法繼承人。

 

第四章  管理與監(jiān)督

第十八條  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，做好收支信息統(tǒng)計(jì)分析，確?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。

第十九條  建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。

第二十條  建立對(duì)門診統(tǒng)籌支付全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評(píng)價(jià)等機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

第二十一條  職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，待條件成熟后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和基金運(yùn)行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)、與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保復(fù)合型付費(fèi)方式。按照國家有關(guān)規(guī)定，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

第二十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診共濟(jì)保障工作相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，做好待遇審核和基金支付等工作，落實(shí)好參保人員門診共濟(jì)保障待遇。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生須對(duì)患者及其醫(yī)保有關(guān)證件進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可根據(jù)患者病情給予合理診治，不得隨意開大處方或串換藥品。門診處方量應(yīng)符合衛(wèi)健部門處方管理相關(guān)規(guī)定。

 

第五章 附 則

第二十四條  醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人社部門負(fù)責(zé)及時(shí)提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二十五條  本實(shí)施細(xì)則自2022年12月1日起施行。之前與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。2022年12月份職工門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，與2023年度共用1個(gè)自然年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

第二十六條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)解釋。