各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)、遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《盤錦市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

　　盤錦市人民政府辦公室    

　　2017年10月19日       

　?。ù思_發(fā)布）     

盤錦市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2017〕97號）精神，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的激勵約束作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好的保障參保人員權(quán)益，結(jié)合我市實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。

　　全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念、新思想、新戰(zhàn)略，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

　?。ǘ┗驹瓌t。

　　——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　——建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　——因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行符合本地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。

　　——統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

　?。ㄈ┲饕繕?biāo)。

　　2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費和按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在全部縣級公立醫(yī)院開展“新農(nóng)合”按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費，在市級公立醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費試點，在縣域緊密型醫(yī)共體實行總額付費試點，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、改革內(nèi)容

　　（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費，精神類疾病和醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可將按服務(wù)項目、人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ǘ╅_展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費試點。建立按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。

　　加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費及按病種付費打好基礎(chǔ)。2017年，在市中心醫(yī)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費試點工作。2018年開始，在二級以上綜合性公立醫(yī)院推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式改革,在所有縣級以上公立醫(yī)院開展“新農(nóng)合”按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費改革。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　　（三）開展按病種付費。對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病可以開展按病種付費。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)使用適宜技術(shù)，降低醫(yī)療費用。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ㄋ模┩晟瓢捶?wù)項目、人頭、床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。明確按服務(wù)項目付費的具體標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)開展的手術(shù)，實行按服務(wù)項目付費，鼓勵基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展低風(fēng)險、術(shù)式簡單的手術(shù)。探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊；患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對于精神病、安寧療護和醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　　（五）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，嚴(yán)控基金運行風(fēng)險。依法擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，做好日?；说裙ぷ?，確保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。加大監(jiān)督檢查力度，進一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。（責(zé)任單位：市地稅局、市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　　科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，原則上不編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。當(dāng)基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，各縣區(qū)政府、經(jīng)濟區(qū)管委會要予以補貼。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　　結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定予以補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　?。娀t(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)要包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ㄆ撸﹨f(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

　　結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。采取有效措施鼓勵定點零售藥店做好慢性病和重特大疾病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計委、市人社局）

　　三、組織實施

　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作。深化基本醫(yī)療保險支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵，涉及多方面的利益調(diào)整，有較強的技術(shù)性和實施難度。各部門要高度重視，積極推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，人社、衛(wèi)計、財政、物價、中醫(yī)藥等部門要分工合作，形成政策合力。

　?。ǘ┘訌娫u估，穩(wěn)步實施。要及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進程中存在的問題，并予以完善，要不斷總結(jié)適合本地區(qū)的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，要加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者行為，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

　?。ㄈ┘訌娦麄鳎_引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要加強政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。