盤政發(fā)〔2019〕9號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府八屆第26次常務(wù)會(huì)議討論研究通過，現(xiàn)將《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

   　　　　　 盤錦市人民政府辦公室

                  2019年7月12日

關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號(hào)）精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，市政府決定整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立完善統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，特制定本方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記在遼寧考察時(shí)和在深入推進(jìn)東北振興座談會(huì)上的重要講話精神，補(bǔ)齊民生短板，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

　?。ǘ┗驹瓌t

　　1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。堅(jiān)持籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，科學(xué)設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度框架，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距和政策差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇。

　　2.系統(tǒng)規(guī)劃、整體銜接。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，積極推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　　3.完善機(jī)制、提升效能。做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和管理效能。深入推進(jìn)支付方式改革，建立規(guī)范高效的基金支付機(jī)制。整合優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和信息管理系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和效率。

　　4.平穩(wěn)過渡、有序推進(jìn)。加強(qiáng)整合前后各項(xiàng)工作的銜接，妥善處理整合中出現(xiàn)的問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)運(yùn)行。

　?。ㄈ┲饕繕?biāo)

　　按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，以制度整合為目標(biāo)，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，整合城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度。2020年1月1日起，全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理統(tǒng)一。

　　二、整合基本醫(yī)保制度

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民（含非我市戶籍的常住人口）。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的可按照有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

　?。ǘ┙y(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持和資助。在精算平衡的基礎(chǔ)上，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入各級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，及時(shí)足額撥付到位。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次性預(yù)繳費(fèi)制度，每年9月至當(dāng)年12月為下一年度的參保繳費(fèi)期。新生兒出生日起三個(gè)月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民設(shè)置待遇等待期三個(gè)月。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對(duì)象符合醫(yī)療救助資助條件的，其參保個(gè)人繳費(fèi)部分繼續(xù)按規(guī)定給予補(bǔ)助。

　　2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：18周歲以下居民（含在校學(xué)生）140元/年，18周歲（含18周歲）以上居民350元/年。

　　（三）統(tǒng)一保障待遇

　　按照保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇。2020年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實(shí)行級(jí)差支付補(bǔ)償政策，拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例差距，引導(dǎo)合理就醫(yī)，切實(shí)落實(shí)“一站式”結(jié)算。

　　1.門診待遇

　?。?/span>1）門診統(tǒng)籌待遇。參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診費(fèi)用（須持本人社會(huì)保障卡），起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付300元。

　　（2）門診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病Ⅲ期、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結(jié)核病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等15種疾病，經(jīng)鑒定符合門診特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可享受門診特定病種待遇。年度內(nèi)發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，其中肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎、精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付比例：三級(jí)醫(yī)院為70%，二級(jí)及以下醫(yī)院為75%，每季度有統(tǒng)籌基金支付限額控制，超過季度限額的費(fèi)用由參保人個(gè)人承擔(dān)，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友?。?/span>18周歲以下居民）不設(shè)季度支付限額。

　?。?/span>3）門診一般診療費(fèi)政策。參保居民在定點(diǎn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生一般診療費(fèi)（指掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)）中的三項(xiàng)以上診療項(xiàng)目時(shí)，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以一般診療費(fèi)補(bǔ)助：

　　①對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診服務(wù)給予該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助10元/人次，其中參保居民負(fù)擔(dān)2元、醫(yī)?；鹬Ц?/span>8元；每年對(duì)其補(bǔ)助總額不超過服務(wù)人口25元/人。

　　②對(duì)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診服務(wù)給予該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助6元/人次，其中參保居民支付0.5元、醫(yī)?；鹬Ц?/span>5.5元；每年對(duì)其補(bǔ)助總額不超過服務(wù)人口11元/人。

　?、蹖?duì)承擔(dān)門診慢性病下沉服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一般診療費(fèi)補(bǔ)助，為慢病患者服務(wù)一次給予補(bǔ)助8元/人次，一個(gè)年度內(nèi)每人不超過96元。

　　2.住院待遇

　　參保人因病住院發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例。

　?。?/span>1）在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元；年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；市域內(nèi)轉(zhuǎn)診連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核病、精神病、病毒性肝炎人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)籌基金支付比例：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—2000元（含），統(tǒng)籌基金支付比例為70%；2000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—4000元（含），統(tǒng)籌基金支付比例為65%；4000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為75%；

　　三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例為65%；

　　三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—6000元（含），統(tǒng)籌基金支付比例為60%；6000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　?。?/span>2）在市外住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的或符合急診急救住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為55%。

　?。?/span>3）在市外住院未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元，統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

　?。?/span>4）在市內(nèi)住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照規(guī)定比例予以報(bào)銷；未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照相關(guān)規(guī)定降低報(bào)銷比例。

　　3.生育醫(yī)療待遇

　　對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫(yī)療待遇補(bǔ)助1500元/次。

　　4.最高支付限額

　　參保人年度內(nèi)享受的門診統(tǒng)籌、門診特定病種、住院、生育醫(yī)療待遇，統(tǒng)籌基金全年累計(jì)最高支付限額為6萬元。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄

　　統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄及相關(guān)規(guī)定，并按照國家有關(guān)要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理

　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，探索實(shí)施區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。

　　（六）統(tǒng)一基金管理

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全部納入市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算，實(shí)行 “收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，不得違規(guī)投資運(yùn)營。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計(jì)、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對(duì)于基金出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

　　加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的周轉(zhuǎn)金，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，切實(shí)減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。

　　三、統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策

　　整合城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策和管理服務(wù)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線，2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元，原則上每年起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—5萬元（含5萬元），大病保險(xiǎn)基金支付比例為60%；5—10萬元（含10萬元），大病保險(xiǎn)基金支付比例為65%；10萬元以上，大病保險(xiǎn)基金支付比例為70%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)封頂線。統(tǒng)一并完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險(xiǎn)待遇傾斜政策，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準(zhǔn)扶貧作用。

　　規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理，通過市政府依法招標(biāo)確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司市場服務(wù)行為監(jiān)管，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，全面實(shí)現(xiàn)一單制結(jié)算。

　　四、提升管理服務(wù)效能

　?。ㄒ唬┤孀鰧?shí)市級(jí)統(tǒng)籌。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、基金共濟(jì)、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展原則，全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。2019年底前，在市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員編制統(tǒng)一納入市級(jí)管理；設(shè)立市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，并同步做實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。

　?。ǘ┙∪?jīng)辦服務(wù)體系。理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍能力素質(zhì)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，建立健全內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)行政監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推動(dòng)建立權(quán)責(zé)清晰、管理規(guī)范、運(yùn)行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。改造升級(jí)市、縣、鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保信息共享，杜絕重復(fù)參保。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。加強(qiáng)信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

　　（四）推進(jìn)支付方式改革。推進(jìn)DRGs付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、防范基金風(fēng)險(xiǎn)

　　（一）加強(qiáng)基金監(jiān)管。加強(qiáng)基金監(jiān)督和審計(jì)，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。充分運(yùn)用協(xié)議管理和法律手段，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用；加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，可通過購買服務(wù)方式引進(jìn)第三方協(xié)助開展醫(yī)保智能審核或?qū)崟r(shí)監(jiān)控，打擊欺詐騙保；全面落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等激勵(lì)措施；認(rèn)真做好審計(jì)清算、基金劃轉(zhuǎn)等工作，防止擠占挪用。

　　（二）防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)決算管理，建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案；努力提高醫(yī)?；鹁愎芾硭?，建立與籌資水平相適應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　?。ㄈ┮?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。充分運(yùn)用行政手段和法律手段，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，堅(jiān)決遏止過度治療、過度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等違規(guī)行為；推進(jìn)醫(yī)保智能審核和電子病歷應(yīng)用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)療隊(duì)伍管理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的紀(jì)律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益。

　　六、精心組織實(shí)施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立盤錦市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度領(lǐng)導(dǎo)小組（人員名單附后），負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。

　?。ǘ┞鋵?shí)責(zé)任分工。各縣（區(qū)）政府要充分認(rèn)識(shí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和工作部署，注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，明確各級(jí)各部門的職責(zé)分工，做好分類指導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管，確保各項(xiàng)政策措施及時(shí)落實(shí)到位。市、縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)按照國家和省規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)撥付到位。各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民的參保動(dòng)員、組織參保繳費(fèi)，確保2020年參保繳費(fèi)人數(shù)不低于上年人數(shù)。城鄉(xiāng)居民的參保繳費(fèi)率將納入市政府對(duì)各縣（區(qū)）政府績效考核任務(wù)指標(biāo)。

　　市機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制核定工作。

　　市發(fā)改部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

　　市教育部門負(fù)責(zé)督促相關(guān)教學(xué)教育機(jī)構(gòu)做好學(xué)生參保登記、繳費(fèi)工作。

　　市民政部門和扶貧辦負(fù)責(zé)做好困難參保人員信息的及時(shí)傳遞工作。

　　市財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理工作，安排財(cái)政補(bǔ)助資金，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)。

　　市人社部門負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)保部門做好網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、信息安全、社會(huì)保險(xiǎn)卡制作發(fā)放工作。

　　市衛(wèi)健部門協(xié)同醫(yī)保部門負(fù)責(zé)做好整合前后的銜接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　市審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合基金的移交審計(jì)工作，同時(shí)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計(jì)監(jiān)督工作。

　　市市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管工作，配合做好整合相關(guān)工作。

　　市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征繳工作。

　　市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的具體組織實(shí)施工作，負(fù)責(zé)盤錦市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的制定工作。

　?。ㄈ┳龊眯麄鞴ぷ?。各級(jí)各部門要大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、增進(jìn)全市人民群眾健康福祉的重大意義，切實(shí)做好政策解讀，提高社會(huì)知曉率，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作順利完成。各成員單位要積極配合，將改革相關(guān)事項(xiàng)及時(shí)宣傳到位，保障整合工作平穩(wěn)進(jìn)行。宣傳部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌相關(guān)政策及實(shí)施的總體宣傳工作。

　　附件: 盤錦市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單.docx