一、起草背景及必要性

為完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，根據我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關政策精神，結合工作實際，特制定本辦法。

二、結構及內容

《辦法》共分為八部分，對盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理做出了一系列規(guī)范和解釋說明。

（一）總則

為完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，結合工作實際，制定本辦法。

（二）保障范圍

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并正常享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇人員。

（三）病種范圍

門診特定病種按Ⅰ、Ⅱ類病種實行分類管理，其中Ⅰ類病種7種、Ⅱ類病種41種。

（四）認定及確認程序

參保人員患有符合門診特定病種范圍的疾病時，可申請門診特定病種待遇，認定方式有即時認定和統一認定兩種。

（五）待遇標準

從門診特定病種待遇確認當日起即可享受門診特定病種待遇。 起付標準：Ⅰ類病種起付標準為500元/年；Ⅱ類病種起付標準為125元/季；待遇標準：根據參保人員就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構級別，分別設置支付比例，5種特定病種，一級、二級醫(yī)療機構在職職工支付比例為85%、退休人員支付比例為90%。就醫(yī)醫(yī)療機構為三級的，在職職工支付比例為80%、退休人員支付比例為85%；

（六）管理與結算

已享受門診特病待遇的參保人員可在我市醫(yī)保定點的二、三級醫(yī)療機構各選擇1家，作為其門診特病就診醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構原則上可為門診特病患者開具4周的處方。

（七）監(jiān)督管理

市醫(yī)保經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構在門診特定病種方面的協議管理，定期歸檔、復核門診特種病患者的認定材料。

（八）附則

本辦法自2021年6月1日起執(zhí)行，由盤錦市醫(yī)療保障局負責解釋。