市醫(yī)療保障局權(quán)責(zé)事項(xiàng)目錄(2022版)
市醫(yī)療保障局權(quán)責(zé)事項(xiàng)目錄(2022版) | |||||||
序號 | 職權(quán)類型 | 職權(quán)名稱 | 職權(quán)依據(jù) | 實(shí)施主體 | 責(zé)任事項(xiàng) | 備注 | |
項(xiàng)目 | 子項(xiàng) | ||||||
1 | 行政檢查 | 對醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的監(jiān)督檢查 | 【法律】《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(2018年12月29日修改)。第七十七條 縣級以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí),被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料,不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。 第七十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應(yīng)當(dāng)提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會(huì)保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.檢查責(zé)任:通過日常監(jiān)督檢查、舉報(bào),發(fā)現(xiàn)用人單位和個(gè)人違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度問題; 2.調(diào)查取證責(zé)任:對被檢查單位行為是否屬于違規(guī),并給予何種處罰; 3.告知責(zé)任:對被檢查單位下發(fā)《違約告知書》。 |
1.市醫(yī)療保障局承擔(dān)對全市范圍內(nèi)用人單位和參保人的監(jiān)督檢查職責(zé)。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
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2 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》行為的 處罰 | 1.對騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(2018年12月29日修改)第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責(zé)任:醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)(或者上級交辦、下級上報(bào)以及群眾投訴、舉報(bào)等)涉嫌醫(yī)保違法行為的,應(yīng)當(dāng)立案,并制作立案審批表; 2.調(diào)查取證階段責(zé)任:對立案的案件,醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查,依法收集證據(jù);執(zhí)法人員不得少于兩人,應(yīng)出示執(zhí)法證件,允許當(dāng)事人陳述、申辯,執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密,符合回避情形的應(yīng)當(dāng)回避; 3.審理審查階段責(zé)任:對案件的違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審理審查,提出處理意見,對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰,應(yīng)當(dāng)集體討論決定; 4.告知階段責(zé)任:告知當(dāng)事人給予行政處罰的事實(shí)、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利; 5.決定階段責(zé)任:依法需要給予行政處罰的,應(yīng)制作行政處罰決定書,載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容; 6.送達(dá)階段責(zé)任:行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人; 7.執(zhí)行階段責(zé)任:依照生效的行政處罰決定,監(jiān)督當(dāng)事人履行;當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,又不履行行政處罰決定的,可依法采取加處罰款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施; 8.歸檔階段責(zé)任:執(zhí)法人員按期制作案卷,并移交案卷管理人員歸檔; 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局具有對全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處罰權(quán)力。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
3 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》行為的 處罰 | 2.對騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(2018年12月29日修改)。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責(zé)任:醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)(或者上級交辦、下級上報(bào)以及群眾投訴、舉報(bào)等)涉嫌醫(yī)保違法行為的,應(yīng)當(dāng)立案,并制作立案審批表; 2.調(diào)查取證階段責(zé)任:對立案的案件,醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查,依法收集證據(jù);執(zhí)法人員不得少于兩人,應(yīng)出示執(zhí)法證件,允許當(dāng)事人陳述、申辯,執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密,符合回避情形的應(yīng)當(dāng)回避; 3.審理審查階段責(zé)任:對案件的違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審理審查,提出處理意見,對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰,應(yīng)當(dāng)集體討論決定; 4.告知階段責(zé)任:告知當(dāng)事人給予行政處罰的事實(shí)、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利; 5.決定階段責(zé)任:依法需要給予行政處罰的,應(yīng)制作行政處罰決定書,載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容; 6.送達(dá)階段責(zé)任:行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人; 7.執(zhí)行階段責(zé)任:依照生效的行政處罰決定,監(jiān)督當(dāng)事人履行;當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,又不履行行政處罰決定的,可依法采取加處罰款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施; 8.歸檔階段責(zé)任:執(zhí)法人員按期制作案卷,并移交案卷管理人員歸檔; 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局具有對全市范圍內(nèi)違法違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的參保人的行政處罰權(quán)力。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
4 | 行政處罰 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》行為的處罰 | 1.對造成醫(yī)療保障基金損失的處罰 | 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(2020年中華人民共和國國務(wù)院令第735號)第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理: (一)分解住院、掛床住院; ?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù); (三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi); ?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施; ?。ㄎ澹閰⒈H藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利; ?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算; ?。ㄆ撸┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個(gè)人有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月: ?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用; ?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇; ?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。 |
市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責(zé)任:醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)(或者上級交辦、下級上報(bào)以及群眾投訴、舉報(bào)等)涉嫌醫(yī)保違法行為的,應(yīng)當(dāng)立案,并制作立案審批表; 2.調(diào)查取證階段責(zé)任:對立案的案件,醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查,依法收集證據(jù);執(zhí)法人員不得少于兩人,應(yīng)出示執(zhí)法證件,允許當(dāng)事人陳述、申辯,執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密,符合回避情形的應(yīng)當(dāng)回避; 3.審理審查階段責(zé)任:對案件的違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審理審查,提出處理意見,對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰,應(yīng)當(dāng)集體討論決定; 4.告知階段責(zé)任:告知當(dāng)事人給予行政處罰的事實(shí)、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利; 5.決定階段責(zé)任:依法需要給予行政處罰的,應(yīng)制作行政處罰決定書,載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容; 6.送達(dá)階段責(zé)任:行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人; 7.執(zhí)行階段責(zé)任:依照生效的行政處罰決定,監(jiān)督當(dāng)事人履行;當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,又不履行行政處罰決定的,可依法采取加處罰款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施; 8.歸檔階段責(zé)任:執(zhí)法人員按期制作案卷,并移交案卷管理人員歸檔; 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局具有對全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人的行政處罰權(quán)力。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
5 | 行政處罰 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的處罰 | 2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定進(jìn)行管理和不配合檢查等的處罰 | 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(2020年中華人民共和國國務(wù)院令第735號)第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理: ?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作; ?。ǘ┪窗凑找?guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料; (三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù); (四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息; ?。ㄎ澹┪窗凑找?guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息; ?。┏痹\、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù); (七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 |
市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責(zé)任:醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)(或者上級交辦、下級上報(bào)以及群眾投訴、舉報(bào)等)涉嫌醫(yī)保違法行為的,應(yīng)當(dāng)立案,并制作立案審批表; 2.調(diào)查取證階段責(zé)任:對立案的案件,醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查,依法收集證據(jù);執(zhí)法人員不得少于兩人,應(yīng)出示執(zhí)法證件,允許當(dāng)事人陳述、申辯,執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密,符合回避情形的應(yīng)當(dāng)回避; 3.審理審查階段責(zé)任:對案件的違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審理審查,提出處理意見,對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰,應(yīng)當(dāng)集體討論決定; 4.告知階段責(zé)任:告知當(dāng)事人給予行政處罰的事實(shí)、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利; 5.決定階段責(zé)任:依法需要給予行政處罰的,應(yīng)制作行政處罰決定書,載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容; 6.送達(dá)階段責(zé)任:行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人; 7.執(zhí)行階段責(zé)任:依照生效的行政處罰決定,監(jiān)督當(dāng)事人履行;當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,又不履行行政處罰決定的,可依法采取加處罰款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施; 8.歸檔階段責(zé)任:執(zhí)法人員按期制作案卷,并移交案卷管理人員歸檔; 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局具有對全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的行政處罰權(quán)力。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
6 | 行政確認(rèn) | 低保、特困等困難群眾醫(yī)療救助 | 【行政法規(guī)】《社會(huì)救助暫行辦法》(2014年2月21日中華人民共和國國務(wù)院令第649號公布 根據(jù)2019年3月2日《國務(wù)院關(guān)于修改部分行政法規(guī)的決定》修訂) 第三十條 申請醫(yī)療救助的,應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出,經(jīng)審核、公示后,由縣級人民政府醫(yī)療保障部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助,由縣級人民政府醫(yī)療保障部門直接辦理。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.受理責(zé)任:公示法定應(yīng)當(dāng)提交的材料;一次性告知補(bǔ)正材料,依法受理或不予受理申請(不予受理的說明理由)。 2.審查責(zé)任:對申請人提交的申請材料進(jìn)行審查,提出審查意見; 3.決定責(zé)任:作出給付的行政決定,依法送達(dá)。 4.其他責(zé)任:法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局承擔(dān)制定醫(yī)療救助政策及對全市范圍內(nèi)低保、特困等困難群眾兌現(xiàn)醫(yī)療救助待遇的職責(zé)。 | |
7 | 行政處罰 | 對違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的處罰 | 對欺詐、串通投標(biāo)等方式競標(biāo)的處罰 | 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過) 第一百零三條 違反本法規(guī)定,參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報(bào)價(jià)競標(biāo),或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的,由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正,沒收違法所得;中標(biāo)的,中標(biāo)無效,處中標(biāo)項(xiàng)目金額千分之五以上千分之十以下的罰款,對法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑?biāo)的資格并予以公告。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責(zé)任:醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)(或者上級交辦、下級上報(bào)以及群眾投訴、舉報(bào)等)涉嫌參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報(bào)價(jià)競標(biāo),或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的違法行為的,應(yīng)當(dāng)立案,并制作立案審批表; 2.調(diào)查取證階段責(zé)任:對立案的案件,醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查,依法收集證據(jù);執(zhí)法人員不得少于兩人,應(yīng)出示執(zhí)法證件,允許當(dāng)事人陳述、申辯,執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密,符合回避情形的應(yīng)當(dāng)回避; 3.審理審查階段責(zé)任:對案件的違法事實(shí)、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當(dāng)事人陳述和申辯理由等方面進(jìn)行審理審查,提出處理意見,對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰,應(yīng)當(dāng)集體討論決定; 4.告知階段責(zé)任:告知當(dāng)事人給予行政處罰的事實(shí)、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利; 5.決定階段責(zé)任:依法需要給予行政處罰的,應(yīng)制作行政處罰決定書,載明違法事實(shí)和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容; 6.送達(dá)階段責(zé)任:行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人; 7.執(zhí)行階段責(zé)任:依照生效的行政處罰決定,監(jiān)督當(dāng)事人履行;當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,又不履行行政處罰決定的,可依法采取加處罰款、申請法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施; 8.歸檔階段責(zé)任:執(zhí)法人員按期制作案卷,并移交案卷管理人員歸檔; 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。 |
1.市醫(yī)療保障局具備對全市范圍內(nèi)的使用欺詐、串通投標(biāo)等方式違規(guī)競標(biāo)的投標(biāo)人的行政處罰權(quán)力。 2.盤山縣醫(yī)療保障局按屬地化管理。 |
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