尊敬的李艷委員：

　　您提出的《關(guān)于完善我市智慧醫(yī)保建設(shè)促進健康盤錦戰(zhàn)略實施的提案收悉》，現(xiàn)解釋如下：

　?。ㄒ唬╆P(guān)于第103號提案，我單位認(rèn)為按照提案中提出的五點問題進行如下反饋：

　　1.關(guān)于醫(yī)保信息系統(tǒng)不獨立的問題。

　　2019年3月根據(jù)盤委辦[2019]7號文件的三定方案內(nèi)容，盤錦市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心內(nèi)設(shè)機構(gòu)設(shè)立稽核與信息科,該科室負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)及參保繳費情況內(nèi)控稽核工作，并負責(zé)全市醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)、運行、維護和相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析、上報工作。科室人員編制5名，現(xiàn)在職人員4名，其中：原新農(nóng)合

　　轉(zhuǎn)隸人員1名、退役士兵1名、遴選計算機專業(yè)技術(shù)

　　人員2名。

　　2019年11月國家醫(yī)療局在全國醫(yī)保系統(tǒng)開展了信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)數(shù)據(jù)的采集工作，在國家頂層設(shè)計的前提下，為未來醫(yī)保信息系統(tǒng)脫離原人社信息系統(tǒng)打下堅實基礎(chǔ)，同時，市醫(yī)保已與東軟公司協(xié)定建立了醫(yī)保專屬運維團隊，有效的解決了系統(tǒng)運行中突發(fā)的各種問題。

　　2.關(guān)于業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序較落后的問題。

　　目前市醫(yī)保局在公共業(yè)務(wù)方面逐步優(yōu)化經(jīng)辦流程，已啟動縣、區(qū)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)職工、職工轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民、跨區(qū)域居民參?！耙徽臼健贝翱谵k理業(yè)務(wù)，有效的解決了老百姓跨區(qū)兩頭跑的問題。并與東軟公司協(xié)商，對現(xiàn)有系統(tǒng)進行功能及模塊升級改造，有效利用APP平臺、手機電子憑證等先進的信息技術(shù)，開放部分?jǐn)?shù)據(jù)端口，實現(xiàn)網(wǎng)上對賬、電子對賬單等功能，為百姓提供便捷有效的服務(wù)。

　　3.完善智慧醫(yī)保建設(shè)，不斷豐富智慧醫(yī)保內(nèi)涵。

　　盤錦市醫(yī)保局已要求我市醫(yī)療保障信息化系統(tǒng)開發(fā)單位加快智慧醫(yī)保APP項目的設(shè)計和開發(fā)工作，規(guī)劃建設(shè)中的智慧醫(yī)保APP功能包括信息查詢、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療便民服務(wù)三大類。信息查詢包括：參保人醫(yī)保參保信息、繳費明細、賬戶余額、醫(yī)療消費明細、定點機構(gòu)信息等服務(wù)；業(yè)務(wù)經(jīng)辦包括：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出申請、異地安置申請與查詢、異地急診報案、靈活就業(yè)人員與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費等功能；醫(yī)療便民服務(wù)包括：藥店掃碼購藥、在線掛號、診間結(jié)算、化驗單查詢等功能；其中醫(yī)療便民服務(wù)功能的實現(xiàn)，需要各定點醫(yī)療機構(gòu)信息化部門的全力配合，以早日實現(xiàn)數(shù)據(jù)和信息共享，為廣大參保人員提供相應(yīng)的惠民便民服務(wù)。

　　4.加強醫(yī)保智能監(jiān)管能力，提升監(jiān)管效率。

　　為提升醫(yī)?；斯ぷ骶毣?、信息化水平，市醫(yī)保局改革以往以現(xiàn)場稽查和病歷審核為主的稽核方式，使醫(yī)?；伺c智能化發(fā)展有機融合，擬建立起醫(yī)保智能稽核系統(tǒng)。該系統(tǒng)以我市醫(yī)保政策、三大目錄（藥品目錄庫，診療庫，服務(wù)設(shè)施設(shè)備庫）和臨床知識庫為基礎(chǔ)，設(shè)置區(qū)域?qū)徍艘?guī)則，涵蓋醫(yī)療行為、不合理用藥、不合理診療、重復(fù)收費等，對醫(yī)保費用的合法性、合規(guī)性、合理性進行全方位的智能審核。系統(tǒng)后續(xù)還將增設(shè)對參保人員及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員黑名單管理模塊，進一步加強醫(yī)?；鹂茖W(xué)監(jiān)管。

　　5.引入醫(yī)保第三方監(jiān)管機制，減少政府壓力。

　　市醫(yī)保局依據(jù)國家醫(yī)療保障局有關(guān)文件精神，以及相關(guān)改革發(fā)展要求，以創(chuàng)新社會治理為目標(biāo)，采取政府購買服務(wù)的方式，積極探索建立第三方機構(gòu)參與醫(yī)保監(jiān)管工作新機制。擬經(jīng)市醫(yī)療保障局通過公開招標(biāo)、協(xié)議委托，由商業(yè)保險公司設(shè)置并成立醫(yī)保監(jiān)管中心，該中心主要通過“兩定”機構(gòu)專項巡查稽核、醫(yī)保違規(guī)線索審核、住院病歷評審等手段，配合市醫(yī)保局共同維護醫(yī)?；鸢踩?，切實保障參保人員權(quán)益。醫(yī)保監(jiān)管中心將協(xié)助市醫(yī)保局建立集“政府監(jiān)管、第三方監(jiān)管、科技監(jiān)管、人民監(jiān)管”為一體的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，充分發(fā)揮第三方主體在基金監(jiān)督方面的作用，有效遏制欺詐騙保行為。與此同時，醫(yī)保局還對醫(yī)保監(jiān)管中心采用績效考核制度，強化醫(yī)保監(jiān)管主體責(zé)任，避免出現(xiàn)“一托了之”的現(xiàn)象。建立醫(yī)保基金的初心是保障人民健康，職能部門的使命是守護好百姓的“救命錢”。立足問題導(dǎo)向、即知即改，我市引入第三方監(jiān)管醫(yī)?；?，這是主題教育中的又一項惠民成果，可以更好地保障醫(yī)保基金的安全，有效緩解民眾“看病貴”問題。醫(yī)保監(jiān)管中心的成立，也標(biāo)志著我市醫(yī)療保險監(jiān)管工作向基金監(jiān)管專業(yè)化、精細化、科學(xué)化、高效化的方向推進一大步。

　　感謝您多年來對醫(yī)療保障的支持，下一步我局將按照深化醫(yī)改總體要求，按照國家、省醫(yī)保局文件的要求，會同有關(guān)部門，在認(rèn)真聽取專家和社會各界意見的基礎(chǔ)上，以國家層面政策有支撐、國家和省醫(yī)保局有文件、系統(tǒng)開發(fā)經(jīng)費有保障為前提，在現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)完善我市智慧醫(yī)保建設(shè)，為實現(xiàn)我市和諧醫(yī)保、惠民醫(yī)保和健康盤錦戰(zhàn)略實施做出努力。 

　　盤錦市醫(yī)療保障局

　　2020年07月15日